横浜薬科大学図書館　来館予約申込書

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。※は必須項目です。必ず入力して下さい。

■申込者

学籍番号 ※必須	お名前 ※必須
学科 選択してください　　　 漢方薬学科 臨床薬学科 健康薬学科 薬科学科 大学院 ※必須	学年 選択してください　　　 １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年 ※必須
メールアドレス（半角） ※必須	電話番号（半角）
申込できるメールアドレスは hamayaku.ac.jp　で終わるアドレスのみです。

　
■来館希望日（月〜金のみ／祝祭日・休館日を除く）　申込当日の来館はできません。１日以上前にお申込下さい。

第１希望日 ※必須	来館時間帯 選択してください　　　 午前／9：00-12：00 午後／13：00-16：00 ※必須
第２希望日 ※必須	来館時間帯 選択してください　　　 午前／9：00-12：00 午後／13：00-16：00 ※必須

　複数日にわたって来館を希望する場合は、希望日ごとに申込をお願いします。
　

その他連絡事項

　　　

【注意】入力された内容に不備があった場合、受付できません。ご了承下さい。